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棘球蚴病(包虫病)
棘球蚴病(包虫病)
发布科室:信息中心    发布作者:shen    
棘球蚴病(echinococcosis)是由棘球绦虫的幼虫寄生于人兽体内引起的疾病,俗称包虫病(Hydatidosis)。我国有由细粒棘球绦虫(Echinococcus granulosus)的幼虫引起的囊型包虫病(cystic echinococcosis)和多房棘球绦虫(Echinococcus multilocularis)的幼虫引起泡型包虫病(alveolar echinococcosis)。我国以囊型包虫病为主,目前21个省(市、区)报道有原发性人、畜包虫病及家、牧犬细粒棘球绦虫感染。流行区主要分布于西部、北部和西北的牧区和农牧区,以西藏、青海、四川、新疆、甘肃、宁夏、内蒙和云南等省(自治区)最为严重。由于流行广泛,宿主丰富,地理生态复杂,分布于我国的细粒棘球绦虫可能存在不同的株型。泡型包虫病又被称为“虫癌”,是高度致死的疾病,患者不经治疗,10年死亡率可达90%。主要流行于西藏、青海、四川、宁夏、甘肃、新疆的部分地区。我国是世界上包虫病高发的国家之一,重要的流行国家尚有东亚的蒙古,中亚的土耳其、土库曼斯坦,西亚的伊拉克、叙利亚、黎巴嫩,南美的阿根廷、巴西、智利,大洋洲的澳大利亚,以及非洲北部、东部和南部的一些国家。其他人体棘球蚴病的病原体还有少节棘球绦虫(E. oligarthrus)和伏氏棘球绦虫(E. vogeli),目前我国没有这两种虫体。
 
一、病原
(一)形态
1. 细粒棘球绦虫
(1)成虫:眼观乳白色,长度为2~11mm,多数在5mm以下。显微镜下观察,虫体由4~6个节片组成,最前端为头节,其后为颈节,后接链体,根据生殖器官发育程度链体又分为幼节、成节和孕节。头颈部呈梨形,有顶突和4个吸盘,顶突上有大小相间的呈放射状排列的两圈小钩共28~48个。吸盘圆形或椭圆形,平均直径0.014mm。幼节仅见生殖基。成节内有雌雄生殖器官各一套,生殖孔开口于节片一侧的中部或偏后,睾丸45~65个,分布于生殖孔水平线的前后方。孕节长度占虫体全长的1/2,几乎被充满虫卵的子宫所占据,子宫向两侧伸出不规则的分支,子宫有侧囊是细粒棘球绦虫的特征,子宫内含虫卵200~800个。
(2)幼虫:即棘球蚴,也称为续绦期。眼观圆型或不规则的囊状体。大小因寄生时间、部位和宿主的不同而异,大小由不足1cm到数十厘米不等。棘球蚴为单房囊,由囊壁和内含物组成。囊壁乳白色,分两层,外为角皮层,厚约1~4mm,似粉皮,较脆易破。内为生发层,半透明。两层合称棘球蚴的内囊,其外有宿主组织形成的纤维包膜,称棘球蚴外囊。内容物包括囊液及子囊、孙囊和原头蚴组成的棘球砂。
光镜下观察:
1)角皮层:或称角质层,由生发细胞分泌而成。乳白色,光镜下无细胞结构,呈多层纹理状,具通透性,营养物质可渗入,代谢产物可排出,并对生发层有保护作用。
2)生发层:也称胚层,紧贴在角皮层内,厚约20~25µm,其基质内有许多细胞核及少量肌纤维,生发层向囊内长出原头蚴、生发囊和子囊。
3)原头蚴:也称原头节,椭圆形或圆形,大小为17µm×122µm。经1%伊红染色,1%固绿复染,可清楚地显示原头蚴有两种类型,即内陷型和外翻型。内陷型原头蚴由顶突、吸盘及其后实质组织、钙质颗粒等组成。顶突上有两圈小钩并凹入原头蚴体内;吸盘4个,亦凹入原头蚴体内;实质组织中散布有许多钙质颗粒。
4)生发囊:也称育囊,是仅有一层生发层的小囊,借小蒂与胚层相连,在小囊壁上有数量不等的原头蚴。原头蚴除向生发囊内生长外,也可向囊外生长为外生性原头蚴,由于可不断扩张,其危害性较内生性棘球蚴更大。
5)子囊:可由棘球蚴母囊的生发层直接长出,也可由原头蚴或生发囊发育而成。子囊结构与母囊相似,直径1~6mm,囊壁有生发层和角质层,囊内也可长出原头蚴、生发囊以及与子囊结构相同的孙囊。有的棘球蚴囊内无原头蚴、生发囊和子囊,称为不育囊。
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6)棘球蚴液:也称囊液,无色透明或略带黄色,密度1.01~1.02,pH 6.7~7.8,内含蛋白质、肌醇、卵磷脂、尿素及少量糖、无机盐和酶等成分,具抗原性,其抗原成分为脂蛋白。
(3)虫卵:光镜下与其他带科绦虫卵难以区别。圆型或椭圆形,大小约38µm×52µm,排出时卵壳多消失,具有厚的呈放射状的胚膜结构,内含六钩蚴。
2. 多房棘球绦虫
(1)成虫:和细粒棘球绦虫相似。长度为1.2~3.7mm,是带科绦虫中最小的一种。虫体有2~6个节片,最前端为头节,其后依次为颈节、幼节、成节和孕节。头颈部呈梨形,有顶突和4个吸盘,顶突上有两圈小钩共23~36个。生殖孔不规则交替开口于节片一侧的中部偏前,睾丸16~36个,孕节子宫囊状,内含虫卵200个左右。虫卵的形态和大小与细粒棘球绦虫难以区别。
(2)幼虫:称为泡球蚴,由无数淡黄色或白色形状不规则的囊泡聚集而成。在适宜中间宿主(如小型哺乳动物)体内囊泡呈圆形或椭圆形,囊泡大小基本相同,直径0.1~0.7cm,囊泡内含透明囊液和原头蚴,有的含胶状物而无原头蚴,囊泡外壁角皮层较薄且常不完整。在不适宜中间宿主(如人)体内常为囊泡群或团块物,含少量胶质物,少或无原头蚴,质地较硬,表面凸凹不平,无限制性纤维组织被膜,与周围组织界线不清。泡球蚴主要是外生性出芽繁殖,不断以侵润方式长入周围组织,少数也可向内芽生形成隔膜而分离出新囊泡。1~2年即可全部占据所寄生的器官,还可以向器官表面蔓延至体腔内,犹如恶性肿瘤,因此,又称为“虫癌”。囊泡的外生性子囊可经血液及淋巴迁移到其他部位,发育为新的泡球蚴。
(二)生活史
棘球绦虫必须依赖两种哺乳动物宿主才能完成其生活周期。经过虫卵,棘球蚴和成虫三个阶段。成虫寄生于犬科动物(如狼、野狗、豺狗等)和猫科动物的小肠内,孕节片或虫卵随粪便排出;细粒棘球绦虫的虫卵经由有蹄动物中间宿主(如绵羊、牛、猪、马、骆驼)吞入虫卵发育成棘球蚴,多房棘球绦虫经由啮齿目和兔形目动物吞入虫卵发育成棘球蚴(也称泡球蚴);棘球蚴在肝、肺和其他脏器中发育,人偶然受感染后导致棘球蚴在肝、肺等器官形成占位性病灶;棘球蚴被终宿主吞食后在小肠内发育为成虫。
 
(三)中间宿主
细粒棘球绦虫主要在家畜中循环,细粒棘球绦虫的中间宿主有多种,主要为有蹄类家畜(例如,绵羊、牛、猪、山羊、马,骆驼);多房棘球绦虫主要在啮齿目和兔形目等野生动物中循环,其主要的中间宿主是鼠兔、青海田鼠等。
 
二、流行特征
(一)流行环节
1. 传染源  感染的犬、狼和狐是囊型包虫病的主要传染源,而感染的犬、狐、狼和猫是多房棘球蚴病的传染源。
2. 感染途径与方式  包虫病是通过食入虫卵而传播,中间宿主包括人、有蹄类动物、鼠类等。感染的途径主要为经口食入。人的感染主要为饮水和饮食方式。
3. 易感人群  不同种族和性别的人对棘球蚴均易感。从事牧业生产、狩猎和皮毛加工的人群为高危人群。
(二)流行因素
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1. 自然疫源性  我国棘球蚴病流行的特点是由西向东有明显减弱趋势,那里大部分地区属高寒草甸,干旱少雨;有些地区是高寒山区,气候寒冷。这些地区以农牧业作为主要生产生活类型,各种动物资源十分丰富,且相互之间构成较为固定的捕食与被捕食食物链,构成了棘球蚴病在动物间、人和动物间传播和流行的有利条件。如终末宿主犬、狼等和家畜之间形成稳定的细粒棘球绦虫发育循环,造成人间囊型包虫病流行;犬、狐等终末宿主和数量巨大、种类繁多的野生小型哺乳动物之间相互传播的稳定性,导致人间泡型包虫病流行。


2. 犬科和猫科动物  是棘球绦虫的终末宿主。棘球绦虫寄生于它们的小肠,虫卵随犬粪便排出,污染水源、土壤、草场、畜舍和食物,人、畜及小型哺乳动物食入虫卵而被感染。特别在青藏高原地区,家犬已成为农牧民重要的生产资料,数量庞大;此外,藏族牧民全民信教,反对杀生,使流行区存在大量野犬或无主犬,这些犬是棘球蚴病最为重要的传染源。特别是多房棘球绦虫,最初是在野生食肉目动物和小型哺乳类动物中循环的寄生虫,但由于家犬的介入,增加了其生活传播环节,即野生循环和家养循环,后者是造成泡球蚴病发病率增加的主要原因,同时也增加了防治难度。
3. 虫卵  虫卵对外界环境(温度、湿度、紫外线、化学制剂)的抵抗力非常强,它能在自然状态下可保持感染力1~2年。因此,犬科动物排出的虫卵随犬、人类活动及土、风、水的散播,留存于人及家畜、小型哺乳动物活动场所的机会多,相应的人和动物感染机会就增多。
4. 生态环境改变  我国西北部牧区长期存在草场载畜过多,草原因过度放牧而导致退化甚至沙漠化,这种生态变化促进了小型哺乳动物的生长繁殖,造成泡球蚴病发病率的增加。
5. 人类生产活动  狩猎、从事野生动物皮毛贩运、加工、销售或使用是造成人类感染的高危因素。在青藏高原广大牧区,牧民仍从事传统的牧业生产方式,四季游牧,牲畜可以放养到自然死亡,这样增加了牲畜感染虫卵和包囊得到充分发育的机会;同时,牧区以个体散在家庭屠宰为主,感染包囊的牲畜内脏随意丢弃或喂狗,犬和其他野生肉食兽类随时可能吃到含原头蚴的牲畜内脏,终末宿主的感染和再感染不断重复。人类流动和贸易交往则是棘球蚴病流行扩散的原因之一。
6. 防治知识缺乏  目前我国棘球蚴病高发流行区大部分是经济较为落后的中、西部少数民族地区。这些地区由于受历史地域、生产生活条件和宗教习俗的影响,经济落后,交通和通讯不发达,农牧民科技文化知识普及率低,绝大部分人不了解棘球蚴病,更不知道它是如何传播的。因此,感染率以从事牧业生产的牧民最多,农民次之,而有较高文化水平的人较少。除了与大部分人从事牧业生产有关外,也与其他因素有关系,如饮食习惯、个人卫生等。近年来,我国其他非流行区不断有棘球蚴原发病人和动物感染的报道,这可能与近年兴起的宠物热中狗、猫等对病原的传播作用有关。疫区动物未经检疫和处理被直接输入内地也是传播扩散的原因。
 
三、临床表现
包虫病病人早期可无任何临床症状,多在体检中发现。主要的临床表现为棘球蚴囊占位所致压迫、刺激或破裂引起的一系列症状。囊型包虫病可发生在全身多个脏器,以肝、肺多见。泡型包虫病原发病灶几乎都位于肝脏,就诊病人多属晚期。
(一)肝囊型包虫病
主要为占位性和破裂的表现。
1. 棘球蚴囊占位性表现  病人出现肝大、右上腹部包块,可有肝区隐痛、上腹饱胀感、消化不良、消瘦、贫血和门静脉高压等表现。肝区持续钝痛及叩痛。肝顶部棘球蚴囊合并感染后炎症累及膈肌及胸膜会产生粘连、炎症浸润及右胸腔积液。
2. 棘球蚴囊破裂的表现  破入腹腔最为常见,并引起腹腔继发性包虫病。多数病人可产生过敏反应,表现出皮肤红斑、搔痒、荨麻疹、恶心、胸闷等现象,少数会有严重的过敏性休克。病人可突然出现上腹部疼痛,可累及全腹,类似消化道穿孔的表现,但数十分钟后可自行缓解甚至消失。体检时病人仅上腹部有压痛,其他部位无明显肌紧张,但如果是合并感染或胆瘘的棘球蚴囊破裂,则腹膜刺激征比较明显。过敏性休克常为棘球蚴囊破裂的严重后果,也是导致病人死亡的主要原因之一。
(二)肝泡型包虫病
主要为上腹部隐痛,有时伴有腹绞痛和寒战高热等感染症状;肝大或在肝区有明显肿块,肝脏质地坚硬有时可触及硬结节;有不同程度的胆汁淤积性黄疸,门静脉高压征。泡球蚴具有“类肝癌”样浸润性生长的特点,可发生转移并出现转移病灶所在脏器的症状。主要的并发症是因胆道系统阻塞、感染而致的败血症或中毒性休克,肝功能损害,直至肝衰竭或多器官功能衰竭而死亡。
(三)肺囊型包虫病
可出现胸部隐痛、胀痛或刺激性咳嗽,巨大囊型包虫病可引起压迫性肺不张,重者胸闷气促,甚至呼吸困难。合并感染时可出现肺脓肿症状,发烧、胸痛、咳嗽、咯脓痰,伴有支气管瘘者,脓痰中带有囊碎屑,重者咯血。合并破裂者若穿入支气管,则引起剧烈咳嗽,咯出大量水样囊液,其内带有内囊碎片,重者窒息死亡。个别病人偶尔咳出全部棘球蚴囊内容物,外囊塌陷闭合,而获痊愈。但大多难以完全咳出,囊腔继发感染,周围肺实质发生慢性炎症,宜手术治疗。若穿入胸膜腔,发生液(脓)气胸,随后继发多发性胸膜囊型包虫病。
(四)其他部位包虫病
囊型包虫病可发生在腹腔和盆腔、脾、肾、脑、骨、纵隔、心脏、肌肉和皮肤、膀胱、卵巢、睾丸、眼等部位,泡型包虫病可发生肺、脑等部位的转移,并出现相应部位的占位性局部压迫、刺激或过敏反应等临床症状和体征。少数病人可同时存在2种棘球蚴混合感染。个别泡型包虫病病人可出现寄生虫性栓塞。
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四、诊断
(一)诊断方法
1. 影像学诊断
(1)囊型包虫病的B超诊断与分型:囊型包虫病在B超影像中分为六型,即囊型病灶(CL型)、单囊型(囊型包虫病Ⅰ型)、多子囊型(囊型包虫病Ⅱ型)、内囊破裂型(囊型包虫病Ⅲ型)、实变型(囊型包虫病Ⅳ型)和钙化性(囊型包虫病Ⅴ型)。
1)囊型病灶:囊壁不清晰,含回声均匀内容物,一般呈圆型或椭圆型。
2)单囊型:棘球蚴囊内充满水样囊液,呈现圆形或卵圆形的液性暗区。棘球蚴囊壁与肝组织密度差别较大,而呈现界限分明的囊壁。本病的特异性影像为其内、外囊壁间有潜在的间隙界面,可出现“双壁征”。B超检测棘球蚴囊后壁呈明显增强效应,用探头震动囊肿时,在暗区内可见浮动的小光点,称为“囊沙”影像特征。
3)多子囊型:在母囊暗区内可呈现多个较小的球形暗影及光环,形成“囊中囊”特征性影像。B超或CT显示呈花瓣形分隔的“车轮征”或者“蜂房征”。
4)内囊破裂型:肝包虫破裂后,囊液进入内、外囊壁间,出现“套囊征”;若部分囊壁由外囊壁脱落,则显示“天幕征”,继之囊壁塌瘪,收缩内陷,卷曲皱折,漂游于囊液中,出现“飘带征”。
5)实变型:棘球蚴囊逐渐退化衰亡,囊液吸收,囊壁折叠收缩,继之坏死溶解呈干酪样变,B超检查显示密度强弱相间的“脑回征”。
6)钙化型:包虫病病程长,其外囊肥厚粗糙并有钙盐沉着,甚至完全钙化。B超显示棘球蚴囊密度增高而不均匀,囊壁呈絮状肥厚,并伴宽大声影及侧壁声影。
(2)泡型包虫病的B超诊断与分型
1)浸润型:B超显示肝脏增大,探及低密度与高密度共存的回声光团,周围边界模糊,后方声束衰减。
2)病灶钙化型:多房棘球蚴在侵蚀肝组织的过程泡型包虫病病灶中发生钙盐沉积,早期即出现点状钙化颗粒,随着病程延长,钙化颗粒融合成絮状或不规则的大片钙化灶。B超显示在肝内探及低中密度占位病变,内有散在钙化点或不规整的大片钙化强回声光团伴声影。
3)病灶液化空洞型:多房棘球蚴增殖成巨块病灶,其中心部因缺血坏死,液化成胶冻状,形成形态不规整的坏死液化空腔。B超显示在不均质强回声光团内出现形态不规则、无回声的大块液性暗区,后方回声增强,呈“空腔征”。
(3)包虫病的X线特征影像
1)肺囊型包虫病:直径小于2cm肺包虫为密度较低、边缘粗糙、模糊不清的球形阴影。较大的棘球蚴囊轮廓清晰,边缘整齐,界限锐利,密度均匀,圆形、卵圆形或有切迹呈分叶状、单发或多发的孤立的囊性阴影。由于棘球蚴囊的挤压可出现气管、心脏的移位。肺下叶的棘球蚴囊可出现随呼吸而变形的特征(包虫呼吸症)。
2)肝囊型包虫病:腹部平片显示肝脏轮廓增大,肝顶部棘球蚴囊使右膈隆起或突入胸腔。较大的棘球蚴囊可使膈肌升高,呼吸移动度减弱,甚至挤压心脏左移。肝中下部的棘球蚴囊膈肌抬高不明显,在肝下缘可见密度较高的半球形阴影。棘球蚴囊钙化时可见钙化影。
(4)包虫病的计算机断层扫描(CT)特征影像
1)肝囊型包虫病:较大的棘球蚴囊肝脏轮廓扩大,在肝实质内显示大小不等的类球形囊状占位阴影。内囊壁光滑,厚度1~3mm,
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CT值30~40Hu。囊内充满液体呈水样密度,CT值10~20Hu。外囊壁较厚,3~8mm,可显示双壁征,CT值30~50Hu界线清楚,加强扫描时周围肝组织密度增加而棘球蚴囊密度不增加,显示边界明显,可与血管瘤、肝癌鉴别。子囊液的密度低于母囊液,含有子囊时,显示有密度略低的多个较小的圆形低密度影。过多的子囊可充满母囊,相互挤压成方形、菱形,呈蜂房状。钙化的外囊呈不规则的“蛋壳”状结构,亦可呈斑块状、条状或整个棘球蚴囊全部钙化,CT值>60Hu。内囊破裂后,囊壁塌陷形成各种不规则图像。由于包虫死亡,囊液吸收浓缩,类似干酪样变并含有变性的子囊,CT值增高而不均匀,近似实质性肿瘤影像,但CT增强扫描时不出现强化。位于肝顶部或边缘的棘球蚴囊可出现球形或半弧形凸出的边缘。


2)肝泡型包虫病:CT扫描可见形态不规整、不均匀低密度阴影,密度低于肝组织,增强扫描病灶无强化效应,形成具有“贫血供区”特征,可与血管瘤、肝癌病灶的“富血供区”鉴别;并可见泡型包虫病向边缘扩张而形成的低密度的“浸润带”,退行性渐变过程中伴有钙盐沉积,呈现“钙化带”;显示呈高密度钙化病灶内出现低密度积液腔,大小不一,形态不规整,液化区周围是钙化壁形成“岩洞征”,液化区边缘大钙化影可伸入液化区内则呈现“半岛征”。泡型包虫病持续向周边肝组织侵蚀繁衍,形成“小泡征”,提示为新鲜病灶,增强扫描病灶无强化效应。病灶内出现多个同心圆状细颗粒钙化影是泡型包虫病的特征性CT表现。
(5)磁共振成像(MRI)包虫病的特征影像:T1、T2加权像均呈低信号的不规则病灶,内部坏死形成液化灶,病灶周边的新生小囊仍生存繁衍扩展,侵蚀肝组织,呈现“晕带征”。由于腔壁是由肥厚的纤维组织构成边界,形态不规整,MRI检查可显示腔壁T1WI和T2WI均呈较低信号,外周浸润带呈低信号的“地图征”。
2. 免疫学诊断  人体包虫病免疫学诊断方法有间接红细胞凝集试验(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、PVC薄膜快速ELISA等。其中,以ELISA法最为常用且较敏感。现有的包虫病免疫学试验方法在敏感性和特异性上存在很大的差异。试验结果受许多因素的影响:抗原的性质和质量;检测用的试验系统;棘球蚴囊的数量、部位和活力;不同地理虫株差异;个体免疫应答反应的差异等。约10%~40%手术确诊的包虫病患者用目前已知的抗原检测不到特异性抗体。
(1)酶联免疫吸附试验:通过在聚丙乙烯载体上包被的抗原来检测待检血清中是否存在抗棘球蚴的特异抗体,如果抗体水平呈阳性,说明待检血清中存在抗棘球蚴的特异抗体,判断该血清来源的人感染有棘球蚴;反之,则判断为没有感染棘球蚴。
(2)间接红细胞凝集试验:通过用棘球蚴囊液抗原致敏的红细胞和不同稀释浓度的待检血清反应,观察是否有肉眼可见的红细胞凝集现象。如果出现凝集反应,则判为阳性结果;如果没有出现凝集反应或低稀释度(如1:128以下)血清才出现凝集反应,则判为阴性结果。
(3)PVC薄膜快速ELISA:原理和操作方法同(1)。载体为PVC膜,该法方便、快速。参照阴性及阳性对照,用目视法判断结果。阴性基本无色,阳性根据底物不同而呈现不同颜色。
(4)免疫印渍技术:通过将棘球蚴抗原转印到硝酸纤维膜上制成抗原膜条,然后跟待检血清反应,再依次加入酶标记抗人IgG和相应底物,显色后观察出现特异反应条带,判断待检血清的阴阳性和感染的棘球蚴类型。结果判断:
细粒棘球蚴特异性反应条带:8kDa、16kDa、20~24kDa(AgB,抗原B)和38kDa(Ag5,弧5抗原)。多房棘球蚴特异性反应条带:18kDa(Em18)、54kDa(Em2)和220kDa(EmAP)。
(5)循环抗原检测:原理同(1)。用双抗体夹心ELISA法检测待检血清中是否存在棘球蚴抗原。如果结果为阳性,说明待检血清来源者是现症病人;如果结果为阴性,判定为没有感染棘球蚴病。
(6)循环免疫复合物检测:原理是用PEG沉淀待检血清中存在的棘球蚴抗原-抗体复合物,再用尿素解离该复合物,如果该血清中存在特异抗原-抗体复合物,解离后的抗原或抗体能被检测出来。
3. 病原学诊断
(1)细粒棘球蚴:呈囊状,内含液体,圆形或卵圆形多为单囊,直径由不足1cm至10cm以上,巨大的虫体可达30cm。组织学检查可见囊壁分为两层,外层为角皮层,内层为生发层,生发层向内长出许多原头节或生发囊。
肺包虫病患者在棘球蚴囊破裂后,可咳出含棘球蚴囊壁、子囊、原头节和顶突钩的痰液。肉眼即可识别棘球蚴囊壁和子囊,但仍应进行组织学检查。痰液可直接涂片镜检。最好将痰液稀释后离心,取沉渣镜检。肝包虫病患者可应用B超引导下的细针穿刺检查,或手术摘除棘球蚴后取材做检查。
(2)多房棘球蚴:典型的多房棘球蚴是由无数直径为1~30mm不规则的棘球蚴囊组成泡状结构。由于变性坏死,在病灶的中心区常形成充满坏死组织的液化腔。显微镜检查,可见较薄的PAS阳性的角皮层,生发层常不易辨认。感染人体的多房球球蚴很少形成育囊和原头节。棘球蚴囊的内部为坏死组织区,外部有组织细胞和淋巴细胞浸润。棘球蚴囊周围有慢性炎症反应、组织纤维化和钙化。由于组织纤维化使棘球蚴囊变得致密和坚硬。
(二)诊断标准
国家卫生部于2006年发布了包虫病诊断标准(WS 261-2006),根据流行病学史、临床表现及实验室检测结果等予以诊断包虫病。
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1. 诊断依据  根据流行病学史、临床表现、影像学特征和实验室检查结果综合诊断。


(1)流行病学史:有流行区的居住、工作、旅游或狩猎史,或与犬、牛、羊等家养动物或狐、狼等野生动物接触史;在非流行区有从事来自流行区的家畜运输、宰杀、畜产品和皮毛产品加工等接触史。
(2)临床表现:包虫病病人早期可无任何临床症状,多在体检中发现。主要的临床表现为棘球蚴囊占位所致压迫、刺激或破裂引起的一系列症状。囊型包虫病可发生在全身多个脏器,以肝、肺多见。泡型包虫病原发病灶几乎都位于肝脏,就诊病人多属晚期。
(3)影像学检查:发现占位性病变。下列任一检查发现包虫病的特征性影像。B超扫描、X线检查、计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查。
(4)实验室检查:下列任何免疫学检查查出包虫病相关的特异性抗体或循环抗原或免疫复合物。酶联免疫吸附试验、间接红细胞凝集试验、PVC薄膜快速ELISA、免疫印渍技术。
(5)病原学检查:在手术活检材料、切除的病灶或排出物中发现棘球蚴囊壁、子囊、原头节或头钩(参见附录C)。
2. 诊断标准
1)临床诊断:具备流行病学史、主要临床症状或体征、影象学特征或血清中检出特异性抗体者。
2)确定诊断:除具备临床诊断的依据外,还具有下列条件之一者。①血清中反复检出特异性循环抗原或免疫复合物;②咳出囊膜、子囊或痰中检出头钩;③临床活检材料病理组织学检查证实;④手术探查证实为包虫囊。
(三)鉴别诊断
1. 肝囊型包虫病的鉴别诊断  
(1)肝囊肿:影像学检查显示囊壁较薄,无“双层壁”囊的特征,并可借助包虫病免疫学检查加以区别。
(2)细菌性肝脓肿:无棘球蚴囊的特征性影像,CT检查可见其脓肿壁外周有低密度水肿带;全身中毒症状较重,白细胞数明显升高;包虫病免疫学检查阴性。
(3)右侧肾盂积水和胆囊积液:除影像学特征外,包虫病免疫学检查阴性。
2. 肝泡型包虫病的鉴别诊断
(1)肝癌:病变发展速度快,病程相对短。典型的影像学检查显示病灶周边多为“富血供区”;肝泡型包虫病病灶周边则为“贫血供区”,病变的实变区和液化区并存,而且病灶生长相对缓慢,病程较长。借助甲胎蛋白(AFP)和肿瘤相关生化检测,以及包虫病免疫学检查可有效地鉴别。
(2)肝囊性病变:包括先天性肝囊肿和肝囊型包虫病,若肝泡型包虫病伴巨大液化坏死腔,亦可误诊为肝囊肿,甚至肝囊型包虫病。肝泡型包虫病在影像学除了显示液化腔隙外,B超显示其周边形态为不规则室腔壁高回声或“地图征”,先天性肝囊肿的囊壁较薄,周边呈正常肝组织影像。应用泡型包虫病特异性抗原可鉴别肝囊型包虫病和肝泡型包虫病。
 
五、治疗
(一)治疗方法 
1. 阿苯达唑片剂  规格为200mg/片,每人每天15mg/kg,根据体重测算药量,早晚各一次,餐后服用,连续服用6~12个月或以上。
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>阿苯达唑乳剂  规格为12.5mg/ml,每人每天0.8~1.0ml/kg(体重超过60kg者按60kg给药),14岁以下儿童每人每天1.0~1.2ml/kg,早晚2次餐后服用,连续服用6~12个月。


(二)禁忌症及注意事项
1. 妊娠期间和哺乳期的妇女、2岁以下儿童、有蛋白尿、化脓性皮炎及各种急性疾病患者禁用;
2. 有肝、肾、心或造血系统疾病、胃溃疡病史者和HIV感染者,应到县级或县级以上医院检查后确定治疗方案;
3. 有结核病的包虫病患者,应参照结核病治疗方案进行治疗,治愈后再进行包虫病治疗;
4. 服药期间应避免妊娠。
(三)疗效判定
1. 治愈 
(1)囊型包虫病:临床症状和体征消失,且B超检查显示包囊消失,或囊壁完全钙化,或囊内容物实变。
(2)泡型包虫病:临床症状和体征消失,且B超检查显示病灶消失或病灶完全钙化。
2. 有效 
(1)囊型包虫病:临床症状和体征改善,或B超检查具有以下特征之一:①囊直径缩小2cm以上;②内囊分离征象;③囊内容物中回声增强,光点增强增多。
(2)泡型包虫病:临床症状和体征改善,或B超检查具有以下特征之一:①病灶缩小;②病灶未增大,回声增强。
3)无效:临床症状和体征无缓解,且B超检查显示病灶无任何变化或进行性增大。
(四)药物不良反应的处理
1. 分级  分轻度、中度和重度3级。
(1)轻度:服药初期有轻度头痛、头晕、胃部不适、食欲不振、恶心、腹泻、皮肤搔痒、肝区针刺样疼痛;
(2)中度:除上述反应程度加重外,出现呕吐、进食量明显减少;
(3)重度:除前述症状外,出现明显脱发、贫血、浮肿、黄疸等;实验室检查出现胆红素明显升高,白蛋白降低,白细胞明显减少,有时出现蛋白尿和肌酐升高。
2. 处理 
(1)轻度反应者一般不需处理,可继续服药观察;
(2)中度反应者应暂停服药,并建议到县级以上医院确认,做血、尿常规、肝和肾功能检查后,确定治疗方案;
(3)重度反应者应立即停药,必要时送县级以上医院处理。
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(五)随访和复查


1. 随访  药物治疗开始后半个月必须进行一次随访,登记用药后的反应情况,对有不良反应者按照轻、中、重分级进行相应处理。
2. 复查  对继续治疗者每6个月进行一次影像学复查,评价疗效,并确定下一步的治疗方案。
(六)停药条件
凡符合以下条件之一,应停止服药。
1. 达到临床治愈标准者;
2. 用药后出现重度不良反应者;
3. 治疗无效或病情恶化者。
 
六、防治策略与措施
(一)防治策略
1. 流行区  采取健康教育、传染源管理、中间宿主防制、发现和治疗病人的综合性防治措施。
2. 非流行区  治疗病人并进行个案调查,加强皮毛加工业人员的防护。
(二)防制措施
1. 传染源管理和驱虫
(1)家犬:流行区所有家犬应该进行挂牌登记注册纳入管理。采取犬犬投药,月月驱虫。
(2)野犬或无主犬:采取毒杀、避孕等方法控制数量和感染。
(3)野生犬科动物:见附录B。
2. 中间宿主的防制
(1)屠宰场的管理:协同有关部门加强牲畜屠宰的检疫。对病变脏器实施无害化处理(高温高压、焚烧或深埋),严禁转运、出售;对屠宰产生的污物、污水进行无害化处理;严禁在屠宰场内养犬,并防止犬进入屠宰场。
(2)家庭和个体屠宰的管理:在不能进行集中屠宰的区域,教育屠宰加工户不用未经处理的病变脏器喂犬,病变脏器煮沸40分钟后方可喂犬,或对病变脏器焚烧或深埋。
3. 健康教育  在流行区结合当地特点,采用多种途径和多种形式开展包虫病防治的健康教育。
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4. 查治病人  采取影像学检查和实验室检查等,对流行区居民进行检查。对发现的病人给与药物或手术治疗。


5. 个人防护 
(1)现场工作人员的防护措施
1)从事包虫病现场防治工作的人员应穿着适当的防护服,包括长筒胶靴、手套、口罩、帽子、工作服。在槟榔碱处理犬采集粪样时,应将犬圈在特定的区域内,处理后的地面应翻埋,或彻底焚烧消毒。犬粪应在现场煮沸消毒,或者包装在安全的容器内运走。
2)在现场解剖的动物应深埋,或焚烧,终宿主的肠管在从尸体上取下之前应结扎,防止传染性材料播散。
(2)实验室防护措施
1)处理动物粪便或肠道材料的实验室,应设置更衣室,工作人员进入实验室之前,应着装防护服。
2)对洗涤槽内的传染性材料亦需检查,在排入下水道之前,要进行煮沸消毒。
3)参与检查中间宿主的幼虫材料的工作人员,应佩戴防护眼镜。包囊材料和感染的中间宿主残留物应煮沸消毒或焚烧。

文章录入:shen    责任编辑:shen    发布时间:2016-12-04 16:35:00